Mẫu đơn xin xác nhận nằm viện, đang điều trị tại bệnh viện là mẫu đơn được lập ra để xin được xác nhận nằm viện, xác nhận đang điều trị tại bệnh viện. Mẫu nêu rõ thông tin của người làm đơn xin xác nhận, thông tin xác nhận của bệnh viện…
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————-
ĐƠN XIN XÁC NHẬN NẰM VIỆN, ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI BÊNH VIỆN
Bạn đang xem bài: Mẫu đơn xin xác nhận nằm viện, đang điều trị tại bệnh viện
Kính gửi: ………………………………….
Tôi tên: …………………………………………………, sinh năm: …………………
Thường trú tại : ……………………………………..……………………………………………
Thân nhân (Ông, Bà, Cha, Mẹ, Con) của tôi là :…………………………………………..
Nhập viện ngày:……/……/ ………, hiện đang điều trị tại khoa……………………..
Nay tôi làm đơn này kính mong ……………………………………… xác nhận …..……………………… tôi đang điều trị tại đây.
Lý do: ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Tôi xin chân thành cảm ơn.
|
Người làm đơn |
Xác nhận bệnh nhân: ………………………………………………….. , sinh năm: ……………
Số hồ sơ bệnh án: …………………………………….…………………………………………………..
Chẩn đoán: …………………………………………………………………………………………………..
Ngày vào viện:……………………………………………………………………………………………….
Hiện đang điều trị tại: …………………………………………………………………………………….
|
….…………, ngày…tháng…năm… |
|
|
Bác sĩ |
Giám đốc |
Mẫu đơn xin xác nhận nằm viện, đang điều trị tại bệnh viện
Trích nguồn: THPT Đồng Hới
Danh mục: Biểu mẫu
